LARS JOHAN MATERSTVEDT, Ph.D. (dr.art.)
Professor of Philosophy & in Medical Ethics

DØDSHJELP
_________________________________________________________________________________________________________________________________________


AKTIV OG PASSIV DØDSHJELP

I dagligtalen, i debatter, i politisk sammenheng og i mediene er «aktiv og passiv dødshjelp» et kjent uttrykk. Det er en fornorsking av «active and passive euthanasia», som stammer fra en nå klassisk artikkel av filosofen James Rachels i New England Journal of Medicine i 1975.

Imidlertid finnes en rekke grunner til å ikke bruke uttrykket. Den viktigste grunnen er at det er
potensielt forvirrende, med den mulige følge at man snakker forbi hverandre. Det er ingen tjent med.

BEHANDLINGSBEGRENSNING

Pasienter som har den nevrologiske lidelsen
ALS lever i gjennomsnitt to-tre år etter at diagnosen er stilt. De kan betraktes som døende i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven, som i § 4-9 slår fast at «En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling.» Noen ALS-pasienter holdes i live av en respirator (pustemaskin), men kan altså med loven i hånd velge å stanse denne behandlingen. De vil da dø i løpet av kort tid. Det er ikke uvanlig å kalle dette for «passiv dødshjelp». Men det er misvisende, for det å ta bort respiratoren innebærer en serie aktive handlinger: Man fjerner røret som tilfører luft ned i lungene (ekstuberer), og gir bedøvende medisiner slik at pasienten ikke opplever å bli kvalt.

Et annet eksempel er pasienter med langtkommet, uhelbredelig kreft. Også med støtte i § 4-9 kan disse nekte livsforlengende behandling, eksempelvis
antibiotika. Her forholder man seg riktignok passiv; man gir ikke mer antibiotika. Men det dreier seg ikke om å ta livet av pasienten, men å la den underliggende og ustoppelige kreftsykdommen gjøre det ved at dens videre forløp ikke forsinkes. Det kan også være snakk om ikke å forlenge dødsprosessen.

Merk at man ikke dermed avslutter all behandling. Man innstiller livsforlengende behandling, men fortsetter med den lindrende behandlingen ved å bruke symptomdempende medikamenter helt frem til pasienten dør. Behandlingen endrer altså karakter ved at den begrenses til lindring. Av denne grunn kalles disse kliniske handlingene i dag for «behandlingsbegrensning», et begrep som er innført av lege og professor i medisinsk etikk
Reidun Førde. I Norge er det utarbeidet en veileder til bruk ved alle sykehus, kalt Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling.

Behandlingsbegrensning finner sted enten når livsforlengende behandling anses som uforholdsmessig skadelig/plagsom eller når livsforlengelse vurderes å være nytteløs/hensiktsløs. Det kan være at pasienten selv ber om at livsforlengende behandling innstilles, eller pårørende ber om det dersom pasienten ikke lenger kan gi sitt samtykke.

EUTANASI

Vi så at aktiv dødshjelp er norsk for «euthanasia», slik det ble lansert av Rachels. Nå er dette begrepet mindre kjent i en norsk kontekst. Det har gresk opprinnelse, og betyr «god død» (av eu = god, og thanatos = død). Slik sett kan eutanasi virke ledende, ettersom det gir positive assosiasjoner; hvem vil vel ikke ha en god død? Men begrepet aktiv dødshjelp ris av samme problem: Det er jo positivt å hjelpe noen.

Eutanasi er imidlertid et internasjonalt innarbeidet begrep, også i forskningslitteraturen. Nederland har lengst erfaring med eutanasi, helt siden dommen i den såkalte Postma-saken i 1973. Deretter fulgte mange år med en teknisk sett ulovlig praksis, som først ble fullt avkriminalisert ved en
lov i 2002. Den nederlandske legeforeningen KNMG definerer eutanasi som at en lege setter dødelige injeksjoner på en pasients uttalte forespørsel. En artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening viser til følgende definisjon, som er i tråd med KNMGs definisjon: «En leges intenderte drap på en person ved å injisere medikamenter, på personens frivillige og kompetente forespørsel.» Denne definisjonen ble i sin tid utarbeidet av European Association for Palliative Care (EAPC).

Eutanasi er i dag lovlig i Nederland,
Belgia, Luxembourg (BeNeLux-landene), Colombia, delstaten Victoria i Australia, og Canada. I sistnevnte land kan også spesialsykepleiere gi eutanasi; dette er ulovlig i de andre landene, der handlingen er forbeholdt leger. Det ser man også av definisjonene ovenfor. Norges straffelov forbyr eutanasi i henhold til § 276, som bruker ordlyden «Dersom noen med eget samtykke er drept (…)».

ASSISTERT DØD

Internasjonalt er eutanasi en av tre handlinger som sorterer under paraplyen «
assisted dying» – assistert død. De to andre er legeassistert selvmord («physician-assisted suicide», ofte forkortet PAS) og assistert selvmord. Vi har således følgende skiller:


Ved behandlingsbegrensning er pasientens død naturlig; man lar naturen (sykdommen) gå sin gang. Derfor kalles dette også å «la dø». Det er aldri tilfellet ved disse tre formene for assistert død. Her dør pasienten av medisiner gitt i den hensikt å ta hans/hennes liv. Altså snakker vi om unaturlig død – noe som skal stå i dødsattesten om en nederlandsk lege har gitt eutanasi.

Assistert død har sin parallell i assistert befruktning; også her henspeiler ordet «assistert» på at dette ikke er noe naturen «driver med». I det ene tilfellet fremprovoseres døden på kunstig vis, i det andre er det livet som startes kunstig; derav brukes også uttrykket kunstig befruktning som synonymt med assistert befruktning.

Varianten assistert selvmord representerer
modellen i Sveits (der eutanasi er forbudt). Her må pasienten først undersøkes av en lege, som skriver ut en dødelig dose. Det normale er imidlertid at pasienten deretter overtas av dødshjelporganisasjoner der frivillige legfolk assisterer pasienten i dennes selvmord – et eksempel er Zürich-baserte EXIT. I 2015 sendte NRK TV-dokumentaren Den siste reisen der man følger en norsk kvinne som drar til en av de sveitiske klinikkene og ender sitt liv der.

Tyskland har lovregulering av en praksis som ligner den sveitsiske, men det er uklart i hvilken grad leger kan involveres uten å bli straffeforfulgt.

Også Canada har åpnet for assistanse utført av andre enn leger; for spesialsykepleiere der kan ikke bare utføre eutanasi, de kan også stå for assistert selvmord, noe som er ulovlig i BeNeLux-landene.

I disse fire sistnevnte landene er legeassistert selvmord lovlig. Det er det også i flere amerikanske delstater, der Oregon var først ute med en
lov i 1997 – som forøvrig forbyr eutanasi, i likhet med de andre delstatslovene. Delstaten Victoria i Australia fikk i 2019 en lov om legeassistert selvmord; i motsetning til de amerikanske delstatene tillater Victoria også eutanasi (se ovenfor og punkt (b) under «voluntary assisted dying permit means» på side 8 i loven).

KRITERIER FOR ASSISTERT DØD

Lovene i Nederland og Belgia er utformet slik at en rekke sykdommer og tilstander vil falle inn under lovtekstene. De to hovedkriteriene i den nederlandske loven (som er svært lik den belgiske) er at pasientens lidelse skal være «uutholdelig/utålelig», og at det «ikke er utsikter til bedring».

Første ledd er subjektivt; det er pasienten selv som må oppleve det slik. Andre ledd er objektivt; det dreier seg om den medisinske tilstanden, vurdert av to leger. Men disse må også være enige om at pasienten lider utålelig. Et spørsmål da er hvordan de kan bedømme det «fra utsiden» – de har jo ikke tilgang på pasientens opplevelse «på innsiden». Man kan også spørre hvor objektiv mangelen på utsikter til bedring egentlig er; hva vil dette si? Rent medisinsk kan dette fortone seg annerledes enn psykologisk, sosialt eller eksistensielt.

I tillegg kommer at det ikke må finnes noe «rimelig» alternativ til assistert død. Om pasienten betrakter videre lindrende behandling frem til naturlig død som urimelig – eksempelvis fordi han/hun ikke vil oppleve det kroppslige forfallet som vil komme – og to leger viser forståelse for pasientens synspunkt, er det grønt lys for eutanasi eller legeassistert selvmord. Så alt må ikke «være prøvd» før man kan få eutanasi – pasienter kan ikke tvinges til behandling.

Et radikalt trekk ved den belgiske loven er at den ikke har noen nedre aldersgrense; en lovendring i 2014 medfører at en kreftsyk 5-åring i teorien kan be om eutanasi på visse betingelser.

I Colombia må pasienten ha fylt 6, mens Nederland har en nedre aldersgrense på 12 år.

I andre enden, så å si, åpner lovene i Nederland og Belgia for eutanasi basert på livstestatement: Man kan underskrive et slikt mens man ennå er ved sine fulle fem, og dermed «forskuttere» eutanasi til et tidspunkt når man ikke lenger er samtykkekompetent men lider utålelig.

I BeNeLux-landene finnes ikke noe krav om at pasienten må være døende. Således kan både kronisk og psykisk syke få eutanasi. Det kan også en trafikkskadd som er lam fra halsen og ned. Grunnen er at lovene ikke er begrenset til sykdom, men omhandler den bredere kategorien lidelse. En slik pasient er jo ikke syk, men kan lide utålelig i sin tilstand.

I Canada må pasientens naturlige død være «rimelig forutsigbar». Dette er også en formulering som åpner for tolkning. I Oregon og flere amerikanske delstater må pasienten derimot ha en forventet gjenstående levetid på ikke mer enn seks måneder. Det innebærer at for eksempel mange ALS-pasienter faller utenfor loven.

Sveits har ingen egen lov som regulerer praksisen med assistert selvmord, men straffeloven tillater slik assistanse om hjelperen handler «uegennyttig» – altså ikke har noen fordeler av handlingen. I mangel av en lov har de ulike dødshjelporganisasjonene laget egne regler for hvilke pasienter de vil ta i mot.

HVA ASSISTERT DØD IKKE ER

Vi så at et sentralt, definerende kjennetegn ved assistert død er bruken av dødbringende medikamenter. Men slik bruk finner også sted når pasienten ikke har bedt om assistert død. Her er det snakk om
to kategorier:


Hva gjelder nyfødte innenfor førstnevnte kategori, er praksisen i Nederland regulert av den såkalte Groningen-protokollen. Om legene følger denne, vil de ikke bli straffeforfulgt. Den nyfødte kan naturligvis ikke spørre om dødelige injeksjoner, så dette faller utenfor fenomenet eutanasi, der nettopp forespørsel er et nøkkelelement. Man ser noen ganger dette omtalt som «
eutanasi av nyfødte», men det er altså en feilaktig betegnelse.

Innen den andre kategorien er pasienten i stand til å spørre om eutanasi, men har hverken gjort det eller samtykket til eutanasi. I henhold til nederlandsk straffelov er det da snakk om et
medisinsk mord, noe en lege ble dømt for av nederlandsk høyesterett i 2002.

STATISTIKK

Det foreligger en god del vitenskapelige undersøkelser av praksisen med assistert død i flere europeiske land og amerikanske delstater. Mest omfattende i Nederland, der myndighetene har gjennomført store empiriske studier av legenes praksis
hvert femte år siden 1990. Uten å gå inn på detaljene, kan vi slå fast at i dette landet forekommer eutanasi mange ganger oftere enn legeassistert selvmord. Utviklingen både før og etter at loven trådte i kraft i 2002 er beskrevet i artiklene End-of-Life Decisions in the Netherlands over 25 Years og End-of-Life Practices in the Netherlands under the Euthanasia Act. Også Belgias lov er fra 2002, og utviklingen der beskrives i artikkelen Recent Trends in Euthanasia and Other End-of-Life Practices in Belgium.

Praksisen er langt på vei blitt normalisert, og antallet tilfeller har økt kraftig i senere år, både i Nederland og i Belgia, noe som er godt beskrevet i reportasjeartiklene
'Any taboo has gone': Netherlands sees rise in demand for euthanasia og Letter from Belgium: The Death Treatment. When should people with a non-terminal illness be helped to die? I sistnevnte bemerkes følgende: «Although most of the Belgian patients had cancer, people have also been euthanized because they had autism, anorexia, borderline personality disorder, chronic-fatigue syndrome, partial paralysis, blindness coupled with deafness, and manic depression.»

Det er omstridt om disse utviklingstrekkene vitner om en såkalt utglidning, en skråplanseffekt. Dette er i seg selv et mye diskutert begrep; hva betyr det? Men svaret synes å være nei om man ser utviklingen i lys av de nederlandske og belgiske lovene. Som påvist, er disse liberale og kan tolkes vidt.

BEGREPSBRUK I NORGE: DØDSHJELP OG LIVSHJELP

Hvilket begrep bør man så bruke i norsk sammenheng? Alle kjente begreper risikerer å bidra til å fordreie debatten ideologisk og dermed gjøre den mindre saklig, ettersom de kan sies å være moralsk ladet: Assistanse, hjelp og eutanasi på plussiden, drap (som straffeloven bruker) på den negative siden, selv om det aldri så mye er ment rent teknisk (man forårsaker faktisk pasientens død med medisiner).

«Assistert død» er sjelden brukt i den norske debatten, og er nok fremmed for de aller fleste. Bare «dødshjelp» er et begrep man av og til støter på. Det anbefales at man bruker dette begrepet – uten adjektivene aktiv og passiv, som vi så er egnet til å forvirre og forkludre mer enn de oppklarer.

Like fullt er altså dødshjelp positivt ladd. Men det samme kan man si om det som har vært presentert som motsatsen: livshjelp. Dermed kan man kanskje si at det er «uavgjort», og vi trygt kan bruke begge:

Dødshjelp – hjelp til å dø:

Livshjelp – hjelp til å leve:

Man må ikke nødvendigvis se livshjelp som i konflikt med dødshjelp. En som er for eutanasi, er naturligvis ikke mot lindring – frem til eutanasi finner sted. Men klinisk er livshjelp og dødshjelp fundamentalt forskjellige handlinger: Førstnevnte er behandling, sistnevnte er det ikke. En begrepskonstruksjon som «
eutanasibehandlingen» er derfor meningsløs.

Ikke desto mindre blir dødshjelp og livshjelp noen steder kombinert. Eksempelvis i Belgia, der enkelte lindrende avdelinger tilbyr begge deler. Denne
«integrerte» modellen er imidlertid omstridt.